居民基本医疗保险制度实施已近10年，但老百姓却觉得医疗费用负担越来越重。
    仅仅改革医疗保险制度似乎还是不能彻底解决看病问题，一场涉及整个医疗行业的改革行动正在进行中。专家认为，新加坡的医疗系统，为上海医改提供了一个好范本。
    困局
    “2002年，我国医疗卫生总支出中，政府承担了15.5％，社会承担24％，个人承担60.5％。”原世界卫生组织副总干事胡庆澧在上周第三届21世纪医学国际论坛上透露了这一数据。他认为，目前医药支出的构成比例是一种不合理的现象，SARS之后，政府对社会公共卫生的投入有所加强，但居民个人的负担仍然过重。
    业内人士分析，医保制度的改革对于医疗行业效率的提高是“小马拉大车”。数据显示，2002年，我国城镇职工基本医疗保险只覆盖了不足全国人口的1/10，就上海市而言，有300多万人还没有享受医保。2000年医保支出只占全国卫生总费用的3％左右。覆盖范围窄、参保人数少、基金规模小，使得大多数老百姓并没有得到改革实惠。即便是已经参加医保的居民，由于起付线、共付比例和药品目录的限制，也真切地感受到了药费支出的压力。
    而医院以提高医药费的方式缓解自己的收益压力，更让薄弱的医疗保障体系雪上加霜。以药养医成为国内多数医院的生存之道，也成了老百姓医疗负担过重的“罪魁祸首”。在《上海医疗体制创新与投融资模式探索》课题组的调查数据中，医院60％的收入来自于卖药。课题组组长汪亮认为，目前医院的运作方式，使医生的价值不能从技术、科研中体现，而医院为了多创收，医生就只好给病人多开药，这不仅造成了很大的资源浪费，而且加重了病人的负担，增加了医保的紧缺度。
    “改革开放20多年来，医药行业享受到了市场经济带来的利益，现在是应该让出一部分利益，提高公共卫生整体水平的时候了。”汪亮认为，医药卫生系统“剪不断，理还乱”的困局必须依靠调整整个医疗系统的利益关系和经营方式来解决。
    全世界的难题
    建立怎样的医疗卫生体制才能让更多的人得到更好的医疗保障，不仅是中国遇到的问题，也是世界各国的难题。美国得州大学公共卫生学院院长Palmer Beasleyz在第三届21世纪医学国际论坛上与中国卫生部门官员交流时一再强调，美国的医疗卫生系统存在很大的问题，美国模式不是一种值得中国借鉴的模式。
    Palmer Beasleyz介绍，美国政府强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，甚至超过了GDP的增长速度，而用于公共卫生的支出只占总支出的3％。在单纯强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。
    英国的医疗卫生体制与美国相反，政府提供了所有的医疗福利，但是政府也明显感觉到了巨额医疗投入带来的财政压力。
    汪亮认为，从1980年代开始，随着社会经济的发展和个人对于医疗服务需求的提高，各国政府在对医疗的投入上都出现了困难，居民在医疗支出上的负担也在加重，只是各国的程度不同。世界各国开始各自探索医疗体制改革的路径，这是发展中国家和发达国家的共同问题，每一个国家有自己独特的国情，所以，没有一种模式是中国可以照搬的标本。
    向新加坡看齐
    医疗经济研究人员认为，医疗行业和一般的企业不同，医疗服务不用于一般的商品。一般的产业可以通过自由竞争降低成本，但医疗卫生既是服务业，又是政府提供的公共产品。由于患者和医院之间存在信息的不对称，医疗行业不能完全市场化。
    汪亮的课题小组对世界各国的医疗体制形态进行研究后得出结论，新加坡的医疗体系模式对于中国有借鉴意义，特别是上海的医疗改革的价值取向更接近新加坡的经验。在新加坡，政府财政投入已经建立起完善的社区医疗卫生中心，社区的医疗服务可以覆盖100％的居民。汪亮介绍，新加坡医疗机构分两种，一种是个人出资兴办的营利性综合全科医院，一种是政府、慈善机构建立的非营利医院，另外还有大量的私人医生为居民服务。
    每个新加坡居民都有自己的医疗保险账户，政府、个人和企业三者共同交纳医疗保险，居民可以用保险金购买商业医疗保险，或者直接用于医疗消费。
    新加坡规定严格的病人就诊逐级转院制度，病人先到社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院。当然，私人医生也有转诊和使用医疗保险的权利。业内人士认为，这样的规定，可以保证宝贵的医疗资源用于重要的环节，从而克服国内某些大医院、专业医生看“小病”等资源浪费的问题。
    汪亮认为，要达到新加坡的医疗服务水平，中国的医疗体制还有待深入的改革。在计划经济体制下，政府的医疗投入倾向于三级综合大医院，现在应该向社区医疗中心的建设转移。而政府让出对一部分大医院的经营权，采取管理公司托管的方式，让政府成为监督者，才能使不同医疗需求的人得到更多的选择空间。在人事制度上，如果大医院的专家可以到社区兼职，社区的医疗水平就能得到提高，这样才能吸引居民在社区中就医。
    “实现这样的目标大概需要3到5年时间。”作为经济研究专家，汪亮为上海医疗环境的改善列出了时间表。

作者:黄祺